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全国服务区域：
兴安盟(突泉县、扎赉特旗、科尔沁右翼前旗、科尔沁右翼中旗、阿尔山市、乌兰浩特市)
烟台市(招远市、蓬莱区、海阳市、牟平区、莱山区、莱阳市、龙口市、栖霞市、福山区、芝罘区、莱州市)
丹东市(东港市、宽甸满族自治县、凤城市、元宝区、振安区、振兴区)
海南藏族自治州(同德县、兴海县、贵南县、共和县、贵德县)
盘锦市(大洼区、双台子区、兴隆台区、盘山县)
上海市(松江区、青浦区、闵行区、浦东新区、金山区、崇明区、奉贤区、静安区、黄浦区、嘉定区、普陀区、虹口区、杨浦区、宝山区、长宁区、徐汇区)
阳泉市(盂县、平定县、城区、郊区、矿区)
秦皇岛市(抚宁区、卢龙县、山海关区、青龙满族自治县、海港区、北戴河区、昌黎县)
大连市(中山区、甘井子区、沙河口区、西岗区、金州区、普兰店区、长海县、旅顺口区、庄河市、瓦房店市)
锦州市(黑山县、太和区、北镇市、古塔区、义县、凌海市、凌河区)
张家界市(永定区、慈利县、桑植县、武陵源区)
武威市(凉州区、天祝藏族自治县、民勤县、古浪县)
锡林郭勒盟(镶黄旗、西乌珠穆沁旗、苏尼特右旗、太仆寺旗、阿巴嘎旗、正镶白旗、多伦县、二连浩特市、锡林浩特市、正蓝旗、苏尼特左旗、东乌珠穆沁旗)
保定市(顺平县、雄县、涞源县、徐水区、阜平县、涿州市、清苑区、曲阳县、安新县、涞水县、满城区、安国市、高阳县、唐县、容城县、竞秀区、易县、望都县、定州市、蠡县、高碑店市、莲池区、定兴县、博野县)
邵阳市(邵东市、邵阳县、新宁县、武冈市、城步苗族自治县、新邵县、绥宁县、洞口县、大祥区、隆回县、双清区、北塔区)
营口市(大石桥市、老边区、盖州市、鲅鱼圈区、西市区、站前区)
泉州市(金门县、泉港区、石狮市、丰泽区、洛江区、惠安县、德化县、鲤城区、晋江市、南安市、安溪县、永春县)
大同市(新荣区、云冈区、天镇县、广灵县、左云县、阳高县、灵丘县、浑源县、平城区、云州区)
信阳市(罗山县、潢川县、固始县、息县、浉河区、光山县、平桥区、新县、淮滨县、商城县)
佛山市(禅城区、南海区、顺德区、高明区、三水区)
来宾市(兴宾区、忻城县、象州县、武宣县、金秀瑶族自治县、合山市)
襄阳市(老河口市、保康县、襄州区、南漳县、襄城区、枣阳市、樊城区、谷城县、宜城市)
迪庆藏族自治州(德钦县、香格里拉市、维西傈僳族自治县)
邯郸市(邱县、磁县、大名县、成安县、肥乡区、魏县、邯山区、广平县、峰峰矿区、涉县、曲周县、鸡泽县、临漳县、丛台区、复兴区、馆陶县、武安市、永年区)
鹤岗市(工农区、绥滨县、兴山区、兴安区、萝北县、南山区、东山区、向阳区)
内江市(资中县、东兴区、隆昌市、市中区、威远县)
攀枝花市(东区、盐边县、米易县、仁和区、西区)
石嘴山市(惠农区、平罗县、大武口区)
汉中市(洋县、佛坪县、汉台区、城固县、勉县、略阳县、西乡县、南郑区、宁强县、镇巴县、留坝县)
毕节市(金沙县、织金县、纳雍县、大方县、黔西市、赫章县、七星关区、威宁彝族回族苗族自治县)
梧州市(苍梧县、长洲区、万秀区、岑溪市、龙圩区、藤县、蒙山县)
宜春市(高安市、靖安县、万载县、上高县、宜丰县、樟树市、袁州区、丰城市、奉新县、铜鼓县)
阳江市(阳西县、江城区、阳东区、阳春市)
玉溪市(江川区、红塔区、易门县、峨山彝族自治县、新平彝族傣族自治县、澄江市、通海县、元江哈尼族彝族傣族自治县、华宁县)
三明市(清流县、明溪县、沙县区、大田县、尤溪县、泰宁县、永安市、三元区、建宁县、宁化县、将乐县)
黄山市(休宁县、徽州区、黟县、祁门县、屯溪区、歙县、黄山区)
乐山市(五通桥区、夹江县、市中区、峨边彝族自治县、井研县、峨眉山市、犍为县、沙湾区、马边彝族自治县、沐川县、金口河区)
曲靖市(会泽县、马龙区、师宗县、陆良县、沾益区、罗平县、宣威市、麒麟区、富源县)
绥化市(青冈县、兰西县、望奎县、安达市、海伦市、绥棱县、庆安县、北林区、肇东市、明水县)
开封市(祥符区、尉氏县、龙亭区、鼓楼区、顺河回族区、通许县、禹王台区、兰考县、杞县)
潍坊市(青州市、安丘市、奎文区、诸城市、寿光市、寒亭区、坊子区、临朐县、昌邑市、昌乐县、高密市、潍城区)
鹤壁市(淇滨区、浚县、山城区、鹤山区、淇县)
荆州市(洪湖市、沙市区、松滋市、江陵县、石首市、监利市、荆州区、公安县)
包头市(东河区、九原区、青山区、土默特右旗、石拐区、白云鄂博矿区、昆都仑区、固阳县、达尔罕茂明安联合旗)
厦门市(海沧区、思明区、翔安区、同安区、集美区、湖里区)
武汉市(江夏区、汉南区、新洲区、蔡甸区、江岸区、硚口区、青山区、东西湖区、江汉区、洪山区、武昌区、黄陂区、汉阳区)
牡丹江市(海林市、爱民区、绥芬河市、林口县、东宁市、东安区、穆棱市、阳明区、宁安市、西安区)
滁州市(来安县、定远县、天长市、全椒县、明光市、南谯区、凤阳县、琅琊区)
阿克苏地区(柯坪县、阿克苏市、库车市、温宿县、拜城县、乌什县、阿瓦提县、新和县、沙雅县)
芜湖市(弋江区、繁昌区、鸠江区、湾沚区、镜湖区、南陵县、无为市)
四平市(铁东区、伊通满族自治县、双辽市、铁西区、梨树县)
咸阳市(长武县、淳化县、秦都区、礼泉县、乾县、渭城区、旬邑县、三原县、杨陵区、彬州市、兴平市、武功县、泾阳县、永寿县)
广西壮族自治区
大庆市(大同区、林甸县、肇源县、让胡路区、杜尔伯特蒙古族自治县、龙凤区、肇州县、萨尔图区、红岗区)
白山市(靖宇县、江源区、浑江区、临江市、长白朝鲜族自治县、抚松县)
肇庆市(端州区、高要区、怀集县、德庆县、鼎湖区、广宁县、四会市、封开县)
昆明市(宜良县、寻甸回族彝族自治县、盘龙区、官渡区、西山区、禄劝彝族苗族自治县、东川区、安宁市、晋宁区、呈贡区、嵩明县、五华区、富民县、石林彝族自治县)
黔东南苗族侗族自治州(麻江县、天柱县、黄平县、榕江县、从江县、台江县、镇远县、雷山县、岑巩县、锦屏县、剑河县、三穗县、黎平县、施秉县、凯里市、丹寨县)
张家口市(赤城县、怀安县、崇礼区、张北县、怀来县、下花园区、桥西区、万全区、阳原县、蔚县、沽源县、桥东区、尚义县、宣化区、康保县、涿鹿县)
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抚顺市(抚顺县、新宾满族自治县、清原满族自治县、望花区、东洲区、新抚区、顺城区)
南昌市(进贤县、红谷滩区、南昌县、新建区、青山湖区、青云谱区、东湖区、安义县、西湖区)
南宁市(上林县、江南区、西乡塘区、隆安县、良庆区、宾阳县、邕宁区、武鸣区、马山县、兴宁区、横州市、青秀区)
景德镇市(浮梁县、乐平市、珠山区、昌江区)
张掖市(肃南裕固族自治县、临泽县、民乐县、山丹县、高台县、甘州区)
商丘市(虞城县、夏邑县、睢阳区、柘城县、民权县、梁园区、宁陵县、永城市、睢县)
临沂市(沂南县、河东区、平邑县、临沭县、蒙阴县、莒南县、郯城县、罗庄区、兰山区、兰陵县、沂水县、费县)
钦州市(钦北区、浦北县、钦南区、灵山县)
娄底市(冷水江市、新化县、涟源市、娄星区、双峰县)
焦作市(山阳区、武陟县、博爱县、孟州市、温县、修武县、解放区、沁阳市、马村区、中站区)
阿勒泰地区(阿勒泰市、青河县、哈巴河县、布尔津县、吉木乃县、福海县、富蕴县)
中山市
株洲市(石峰区、天元区、芦淞区、荷塘区、渌口区、茶陵县、醴陵市、炎陵县、攸县)
大理白族自治州(永平县、鹤庆县、漾濞彝族自治县、巍山彝族回族自治县、剑川县、南涧彝族自治县、洱源县、宾川县、祥云县、云龙县、大理市、弥渡县)
阿拉善盟(阿拉善左旗、阿拉善右旗、额济纳旗)
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福州市(马尾区、永泰县、福清市、闽清县、罗源县、仓山区、台江区、鼓楼区、连江县、闽侯县、长乐区、平潭县、晋安区)
朝阳市(龙城区、朝阳县、双塔区、凌源市、北票市、喀喇沁左翼蒙古族自治县、建平县)
泰州市(泰兴市、兴化市、靖江市、高港区、姜堰区、海陵区)
德阳市(旌阳区、广汉市、中江县、什邡市、罗江区、绵竹市)
滨州市(滨城区、博兴县、沾化区、惠民县、阳信县、无棣县、邹平市)
聊城市(冠县、莘县、茌平区、阳谷县、高唐县、东昌府区、临清市、东阿县)
宜昌市(点军区、秭归县、五峰土家族自治县、宜都市、伍家岗区、远安县、猇亭区、当阳市、长阳土家族自治县、夷陵区、枝江市、西陵区、兴山县)
来源：瞭望东方周刊
在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅
2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）
党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。
2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。
近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。
刘国恩
加快建设分级诊疗体系
《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？
刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。
当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。
患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。
中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。
2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）
根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。
这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。
《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？
刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。
首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。
其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。
此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。
当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。
《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？
刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。
在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。
在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。
公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。
只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。
医保改革成效显著
《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？
刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。
首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。
其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。
各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。
《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？
刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。
经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。
与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。
当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。
合力助推创新药发展
《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？
刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。
在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。
从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。
就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。
可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。
另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。
我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。
《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？
刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。
当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。
2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）
《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？
刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。
新闻结尾
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