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海南藏族自治州(贵南县、兴海县、贵德县、共和县、同德县)
长治市(平顺县、潞城区、沁县、屯留区、襄垣县、长子县、上党区、潞州区、壶关县、武乡县、沁源县、黎城县)
锦州市(凌河区、古塔区、义县、凌海市、太和区、北镇市、黑山县)
洛阳市(瀍河回族区、孟津区、汝阳县、宜阳县、嵩县、涧西区、洛龙区、栾川县、洛宁县、新安县、西工区、偃师区、伊川县、老城区)
阜新市(太平区、海州区、清河门区、细河区、新邱区、彰武县、阜新蒙古族自治县)
定西市(临洮县、岷县、通渭县、漳县、渭源县、安定区、陇西县)
巴中市(通江县、恩阳区、南江县、平昌县、巴州区)
汕头市(澄海区、潮南区、龙湖区、金平区、濠江区、潮阳区、南澳县)
衡水市(枣强县、桃城区、武强县、深州市、武邑县、饶阳县、安平县、冀州区、阜城县、景县、故城县)
眉山市(洪雅县、青神县、东坡区、仁寿县、彭山区、丹棱县)
孝感市(云梦县、汉川市、应城市、安陆市、孝昌县、孝南区、大悟县)
珠海市(斗门区、香洲区、金湾区)
鄂尔多斯市(康巴什区、达拉特旗、杭锦旗、东胜区、准格尔旗、鄂托克前旗、伊金霍洛旗、乌审旗、鄂托克旗)
南阳市(邓州市、南召县、宛城区、淅川县、西峡县、内乡县、唐河县、卧龙区、桐柏县、新野县、方城县、镇平县、社旗县)
韶关市(始兴县、翁源县、仁化县、曲江区、武江区、浈江区、南雄市、新丰县、乳源瑶族自治县、乐昌市)
海东市(乐都区、互助土族自治县、民和回族土族自治县、循化撒拉族自治县、化隆回族自治县、平安区)
昌吉回族自治州(昌吉市、吉木萨尔县、呼图壁县、奇台县、玛纳斯县、阜康市、木垒哈萨克自治县)
佛山市(南海区、三水区、顺德区、高明区、禅城区)
石嘴山市(平罗县、大武口区、惠农区)
金昌市(金川区、永昌县)
临夏回族自治州(康乐县、临夏市、积石山保安族东乡族撒拉族自治县、和政县、永靖县、广河县、东乡族自治县、临夏县)
阿勒泰地区(福海县、布尔津县、哈巴河县、吉木乃县、阿勒泰市、青河县、富蕴县)
南充市(高坪区、嘉陵区、营山县、南部县、仪陇县、蓬安县、西充县、顺庆区、阆中市)
衡阳市(衡阳县、常宁市、衡南县、南岳区、衡山县、雁峰区、祁东县、珠晖区、耒阳市、石鼓区、蒸湘区、衡东县)
宝鸡市(眉县、太白县、陇县、渭滨区、陈仓区、凤县、麟游县、扶风县、千阳县、金台区、凤翔区、岐山县)
湘潭市(湘乡市、岳塘区、韶山市、雨湖区、湘潭县)
许昌市(襄城县、禹州市、建安区、鄢陵县、魏都区、长葛市)
双鸭山市(饶河县、宝清县、宝山区、集贤县、友谊县、四方台区、尖山区、岭东区)
新余市(渝水区、分宜县)
成都市(龙泉驿区、大邑县、邛崃市、武侯区、成华区、金堂县、青羊区、简阳市、锦江区、新都区、郫都区、温江区、新津区、青白江区、蒲江县、崇州市、彭州市、金牛区、双流区、都江堰市)
资阳市(乐至县、安岳县、雁江区)
合肥市(瑶海区、长丰县、肥东县、蜀山区、巢湖市、庐阳区、肥西县、庐江县、包河区)
德宏傣族景颇族自治州(芒市、瑞丽市、陇川县、梁河县、盈江县)
自贡市(沿滩区、大安区、贡井区、荣县、自流井区、富顺县)
十堰市(郧西县、竹溪县、房县、张湾区、竹山县、茅箭区、丹江口市、郧阳区)
平顶山市(新华区、叶县、石龙区、鲁山县、卫东区、郏县、舞钢市、湛河区、汝州市、宝丰县)
攀枝花市(盐边县、米易县、东区、西区、仁和区)
武汉市(青山区、新洲区、洪山区、汉阳区、江汉区、武昌区、蔡甸区、汉南区、东西湖区、江岸区、硚口区、黄陂区、江夏区)
泉州市(永春县、金门县、南安市、德化县、丰泽区、惠安县、洛江区、晋江市、石狮市、安溪县、泉港区、鲤城区)
泰安市(宁阳县、泰山区、新泰市、东平县、岱岳区、肥城市)
临汾市(侯马市、浮山县、霍州市、翼城县、襄汾县、乡宁县、洪洞县、大宁县、汾西县、蒲县、吉县、永和县、隰县、曲沃县、古县、安泽县、尧都区)
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沧州市(河间市、沧县、运河区、黄骅市、盐山县、东光县、泊头市、献县、南皮县、青县、孟村回族自治县、新华区、任丘市、海兴县、肃宁县、吴桥县)
鞍山市(台安县、立山区、铁东区、千山区、铁西区、岫岩满族自治县、海城市)
亳州市(蒙城县、涡阳县、利辛县、谯城区)
西宁市(城北区、大通回族土族自治县、城中区、湟中区、城东区、城西区、湟源县)
百色市(隆林各族自治县、乐业县、凌云县、平果市、田阳区、右江区、靖西市、西林县、那坡县、田东县、田林县、德保县)
丽水市(庆元县、松阳县、龙泉市、云和县、景宁畲族自治县、青田县、遂昌县、缙云县、莲都区)
沈阳市(铁西区、法库县、沈河区、皇姑区、大东区、辽中区、和平区、康平县、于洪区、浑南区、苏家屯区、新民市、沈北新区)
抚顺市(顺城区、东洲区、抚顺县、清原满族自治县、新宾满族自治县、望花区、新抚区)
宿州市(泗县、灵璧县、萧县、埇桥区、砀山县)
牡丹江市(爱民区、海林市、绥芬河市、宁安市、西安区、穆棱市、阳明区、东安区、东宁市、林口县)
丹东市(宽甸满族自治县、凤城市、元宝区、振安区、振兴区、东港市)
安阳市(文峰区、安阳县、殷都区、北关区、滑县、龙安区、汤阴县、内黄县、林州市)
汉中市(略阳县、宁强县、勉县、镇巴县、汉台区、城固县、洋县、留坝县、佛坪县、西乡县、南郑区)
安康市(平利县、宁陕县、旬阳市、石泉县、镇坪县、汉阴县、白河县、紫阳县、汉滨区、岚皋县)
淄博市(沂源县、周村区、高青县、临淄区、张店区、博山区、桓台县、淄川区)
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池州市(贵池区、东至县、青阳县、石台县)
儋州市
南宁市(良庆区、西乡塘区、邕宁区、宾阳县、武鸣区、江南区、兴宁区、上林县、横州市、青秀区、马山县、隆安县)
克拉玛依市(克拉玛依区、独山子区、白碱滩区、乌尔禾区)
景德镇市(昌江区、乐平市、浮梁县、珠山区)
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遵义市(正安县、湄潭县、凤冈县、桐梓县、播州区、务川仡佬族苗族自治县、红花岗区、余庆县、赤水市、绥阳县、汇川区、习水县、仁怀市、道真仡佬族苗族自治县)
文山壮族苗族自治州(文山市、富宁县、广南县、马关县、丘北县、麻栗坡县、砚山县、西畴县)
乐山市(市中区、井研县、峨眉山市、金口河区、峨边彝族自治县、五通桥区、马边彝族自治县、犍为县、夹江县、沐川县、沙湾区)
江门市(江海区、鹤山市、台山市、恩平市、蓬江区、新会区、开平市)
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员工受伤单位反获利，雇主责任险岂能沦为“摇钱树”？
阅读提示
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保。专家建议，应加快构建保险行业信息共享平台，实现全行业联防联控；同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。
某起工伤事故中，劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元，该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日，江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险诈骗案。随着案件调查的深入，涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出，涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中，一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋，利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保，使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利，企业还会重视生产安全吗？
骗保手段花样百出
作为一种商业保险，雇主责任险由雇主自愿投保，能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任，其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。
北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者，这一险种设立的初衷是降低企业经营风险，同时也可与工伤保险互为补充，共同为劳动者保驾护航。
“从理赔流程上讲，员工发生事故伤害后，企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议，方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示，传统模式下，雇主责任险的投保必须基于劳动关系，而随着用工模式日益多元，雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展，市场对该险种的需求也水涨船高。
供需两旺的态势下，一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中，当事人张某在车间作业时不慎摔倒，经医院诊断为胫腓骨干骨折，随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议，并制造虚假的高额赔付流水，使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时，张某被要求在保险公司电话回访时，谎称已收到赔偿款项。
在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙，为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后，该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定，伪造赔付证明材料和垫付款资金流水，同时申报保险理赔。在理赔款到账后，通过各种理由诱骗、威胁被投保人，非法占有保险赔偿金。
“除了超额索赔、重复索赔，一些不法分子还直接虚构工伤事故，或将非工伤事故包装成工伤，伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料，以骗取保险赔偿。”张清鑫表示，近年来，针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化，手段越发隐蔽而复杂。
骗保得逞带来诸多不良影响
骗保行为何以频频得逞？记者采访发现，这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关，同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。
“当前，部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者，一方面，有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛，核查手段较为单一；另一方面，如今很多保险公司开通了线上业务，企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区，这给核实事故情况带来难度，增加了理赔风险。
此外，王天玉表示，保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制，一些不法分子便是瞅准这个空子，向多家保险公司重复投保雇主责任险，然后分别申请理赔、获取超额赔偿。
“雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序，对第三方机构依赖程度较深，可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。
如果雇主责任险成为“敛财工具”，将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为，大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说，赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性，甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营，保险公司或将提高雇主责任险的保费费率，这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。
常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示，在类似案件中，发生工伤事故非但没有造成企业损失，反而使其从中获利，一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全，严重损害劳动者利益。
多方协力堵上规则漏洞
2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确，要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示，推动雇主责任险回归多赢初衷，需要进一步堵上规则漏洞，也需要链条上各主体密切配合。
“不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大，犯罪团伙跨区域作案，影响范围甚广。对此，监管部门应加大打击和惩戒力度，斩断背后的黑灰产链条，提高违法成本，并及时公布典型案例，实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。
今年1月，金融监管总局相关负责人表示，将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
张清鑫建议保险公司，可以根据市场需求和风险状况，优化雇主责任险的产品条款和理赔流程，还可结合不同行业特点，开发个性化、差异化的保险产品。同时，建立健全风险评估和预警机制，在对欺诈行为的识别和防范中，引入大数据、人工智能等技术手段。
“保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为，应加快构建保险行业信息共享平台，方便跨公司、跨地域的数据交换，从而遏制多头投保、重复索赔，实现全行业联防联控。
此外，王天玉建议，劳动者要增强法律意识和自我保护意识，切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔，要注意留存证据，不签署空白协议，如实向保险公司反映情况，避免自身成为保险诈骗中的一环。
本报记者陈曦《工人日报》(2025年04月18日05版)
新闻结尾
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