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芜湖市(繁昌区、镜湖区、南陵县、无为市、湾沚区、鸠江区、弋江区)

吉林市(永吉县、龙潭区、船营区、丰满区、磐石市、昌邑区、桦甸市、舒兰市、蛟河市)

衡阳市(常宁市、祁东县、雁峰区、衡南县、珠晖区、南岳区、耒阳市、衡阳县、蒸湘区、衡山县、衡东县、石鼓区)

白城市(洮南市、通榆县、洮北区、镇赉县、大安市)

安庆市(太湖县、迎江区、潜山市、岳西县、大观区、桐城市、宜秀区、望江县、宿松县、怀宁县)

淄博市(临淄区、桓台县、张店区、高青县、周村区、淄川区、沂源县、博山区)

揭阳市(普宁市、揭东区、惠来县、榕城区、揭西县)

永州市(零陵区、江永县、祁阳市、道县、东安县、新田县、江华瑶族自治县、蓝山县、冷水滩区、宁远县、双牌县)

萍乡市(安源区、上栗县、莲花县、湘东区、芦溪县)

南昌市(南昌县、红谷滩区、安义县、青云谱区、进贤县、青山湖区、新建区、西湖区、东湖区)

桂林市(灵川县、永福县、平乐县、荔浦市、雁山区、叠彩区、龙胜各族自治县、秀峰区、七星区、象山区、资源县、阳朔县、兴安县、恭城瑶族自治县、灌阳县、全州县、临桂区)

内江市(威远县、资中县、市中区、东兴区、隆昌市)

许昌市(魏都区、长葛市、鄢陵县、襄城县、禹州市、建安区)

大庆市(林甸县、龙凤区、肇州县、杜尔伯特蒙古族自治县、大同区、红岗区、肇源县、让胡路区、萨尔图区)

昌吉回族自治州(木垒哈萨克自治县、奇台县、呼图壁县、昌吉市、阜康市、玛纳斯县、吉木萨尔县)

佛山市(三水区、南海区、高明区、禅城区、顺德区)

葫芦岛市(绥中县、兴城市、建昌县、连山区、龙港区、南票区)

哈密市(巴里坤哈萨克自治县、伊州区、伊吾县)

伊春市(汤旺县、大箐山县、铁力市、友好区、伊美区、金林区、乌翠区、南岔县、嘉荫县、丰林县)

巴中市(南江县、巴州区、恩阳区、通江县、平昌县)

三明市(沙县区、泰宁县、建宁县、三元区、永安市、尤溪县、将乐县、明溪县、大田县、清流县、宁化县)

黄山市(黄山区、徽州区、屯溪区、休宁县、黟县、祁门县、歙县)

湘潭市(湘乡市、湘潭县、韶山市、雨湖区、岳塘区)

濮阳市(华龙区、南乐县、范县、台前县、濮阳县、清丰县)

威海市(环翠区、荣成市、乳山市、文登区)

金华市(磐安县、义乌市、浦江县、东阳市、婺城区、武义县、兰溪市、金东区、永康市)

香港特别行政区

西安市(周至县、新城区、临潼区、长安区、未央区、阎良区、鄠邑区、碑林区、雁塔区、蓝田县、高陵区、莲湖区、灞桥区)

南平市(延平区、建瓯市、浦城县、建阳区、顺昌县、武夷山市、政和县、邵武市、光泽县、松溪县)

绵阳市(涪城区、三台县、平武县、北川羌族自治县、梓潼县、安州区、江油市、盐亭县、游仙区)

怒江傈僳族自治州(福贡县、泸水市、兰坪白族普米族自治县、贡山独龙族怒族自治县)

牡丹江市(东宁市、阳明区、绥芬河市、穆棱市、林口县、东安区、爱民区、海林市、西安区、宁安市)

杭州市(桐庐县、拱墅区、余杭区、钱塘区、临平区、淳安县、建德市、富阳区、萧山区、滨江区、上城区、临安区、西湖区)

文山壮族苗族自治州(砚山县、丘北县、富宁县、西畴县、文山市、麻栗坡县、马关县、广南县)

烟台市(福山区、海阳市、莱阳市、芝罘区、莱州市、蓬莱区、牟平区、龙口市、招远市、栖霞市、莱山区)

四平市(梨树县、伊通满族自治县、铁东区、铁西区、双辽市)

迪庆藏族自治州(香格里拉市、维西傈僳族自治县、德钦县)

沈阳市(大东区、于洪区、和平区、苏家屯区、铁西区、辽中区、沈北新区、康平县、皇姑区、法库县、沈河区、浑南区、新民市)

临沂市(沂水县、沂南县、罗庄区、平邑县、临沭县、莒南县、兰山区、费县、蒙阴县、郯城县、兰陵县、河东区)

柳州市(柳南区、柳江区、鹿寨县、鱼峰区、城中区、融水苗族自治县、三江侗族自治县、柳北区、融安县、柳城县)

盘锦市(兴隆台区、双台子区、大洼区、盘山县)

遵义市(汇川区、习水县、务川仡佬族苗族自治县、红花岗区、播州区、正安县、道真仡佬族苗族自治县、赤水市、凤冈县、余庆县、桐梓县、仁怀市、绥阳县、湄潭县)

泸州市(古蔺县、泸县、叙永县、纳溪区、合江县、龙马潭区、江阳区)

玉林市(容县、兴业县、陆川县、福绵区、玉州区、北流市、博白县)

双鸭山市(宝清县、尖山区、饶河县、四方台区、岭东区、集贤县、友谊县、宝山区)

防城港市(港口区、东兴市、上思县、防城区)

广州市(白云区、从化区、花都区、荔湾区、番禺区、海珠区、黄埔区、越秀区、增城区、南沙区、天河区)

松原市(前郭尔罗斯蒙古族自治县、扶余市、长岭县、宁江区、乾安县)

毕节市(织金县、黔西市、七星关区、赫章县、威宁彝族回族苗族自治县、纳雍县、大方县、金沙县)

齐齐哈尔市(克山县、龙沙区、富裕县、拜泉县、建华区、依安县、克东县、昂昂溪区、富拉尔基区、泰来县、甘南县、铁锋区、碾子山区、龙江县、梅里斯达斡尔族区、讷河市)

乌兰察布市(兴和县、四子王旗、察哈尔右翼后旗、商都县、凉城县、丰镇市、察哈尔右翼前旗、集宁区、察哈尔右翼中旗、化德县、卓资县)

周口市(项城市、郸城县、太康县、沈丘县、淮阳区、西华县、扶沟县、川汇区、鹿邑县、商水县)

聊城市(东昌府区、茌平区、东阿县、高唐县、临清市、冠县、阳谷县、莘县)

贵港市(港北区、港南区、覃塘区、桂平市、平南县)

朔州市(山阴县、平鲁区、右玉县、朔城区、怀仁市、应县)

阿勒泰地区(哈巴河县、阿勒泰市、布尔津县、福海县、青河县、富蕴县、吉木乃县)

淮北市(濉溪县、烈山区、相山区、杜集区)

马鞍山市(当涂县、博望区、雨山区、和县、花山区、含山县)

孝感市(汉川市、孝南区、应城市、大悟县、安陆市、孝昌县、云梦县)

荆门市(沙洋县、京山市、掇刀区、东宝区、钟祥市)

台州市(三门县、天台县、椒江区、玉环市、温岭市、黄岩区、临海市、仙居县、路桥区)

南宁市(武鸣区、上林县、马山县、宾阳县、青秀区、隆安县、兴宁区、横州市、邕宁区、江南区、西乡塘区、良庆区)

嘉兴市(海宁市、桐乡市、海盐县、平湖市、嘉善县、南湖区、秀洲区)

佳木斯市(富锦市、汤原县、桦川县、郊区、向阳区、同江市、东风区、前进区、桦南县、抚远市)

固原市(彭阳县、隆德县、西吉县、泾源县、原州区)

娄底市(冷水江市、涟源市、新化县、双峰县、娄星区)

济源市

巴彦淖尔市(杭锦后旗、五原县、磴口县、乌拉特中旗、临河区、乌拉特后旗、乌拉特前旗)

巴音郭楞蒙古自治州(且末县、博湖县、若羌县、尉犁县、和硕县、库尔勒市、焉耆回族自治县、轮台县、和静县)

漯河市(舞阳县、源汇区、临颍县、召陵区、郾城区)

岳阳市(湘阴县、汨罗市、云溪区、临湘市、君山区、平江县、岳阳楼区、华容县、岳阳县)

漳州市(龙文区、东山县、云霄县、南靖县、华安县、龙海区、诏安县、平和县、长泰区、芗城区、漳浦县)

庆阳市(庆城县、西峰区、华池县、环县、宁县、正宁县、合水县、镇原县)

铜川市(耀州区、宜君县、印台区、王益区)

滁州市(来安县、琅琊区、定远县、南谯区、全椒县、明光市、凤阳县、天长市)

张家界市(慈利县、永定区、武陵源区、桑植县)

仙桃市(神农架林区、潜江市、天门市)

丹东市(元宝区、振兴区、宽甸满族自治县、振安区、东港市、凤城市)

廊坊市(永清县、大城县、霸州市、广阳区、安次区、固安县、文安县、大厂回族自治县、香河县、三河市)

黔西南布依族苗族自治州(晴隆县、望谟县、兴义市、贞丰县、安龙县、普安县、兴仁市、册亨县)

汉中市(镇巴县、西乡县、勉县、略阳县、城固县、留坝县、南郑区、宁强县、汉台区、洋县、佛坪县)

鹰潭市(月湖区、余江区、贵溪市)

延边朝鲜族自治州(和龙市、敦化市、珲春市、龙井市、延吉市、汪清县、安图县、图们市)

大理白族自治州(巍山彝族回族自治县、大理市、弥渡县、南涧彝族自治县、漾濞彝族自治县、祥云县、洱源县、云龙县、宾川县、永平县、剑川县、鹤庆县)

商丘市(民权县、睢县、宁陵县、夏邑县、柘城县、虞城县、梁园区、永城市、睢阳区)

辽阳市(太子河区、文圣区、弓长岭区、灯塔市、宏伟区、辽阳县、白塔区)

营口市(西市区、老边区、鲅鱼圈区、大石桥市、站前区、盖州市)

无锡市(梁溪区、江阴市、宜兴市、锡山区、新吴区、惠山区、滨湖区)

鄂尔多斯市(鄂托克旗、鄂托克前旗、东胜区、杭锦旗、康巴什区、乌审旗、准格尔旗、伊金霍洛旗、达拉特旗)

张掖市(民乐县、临泽县、肃南裕固族自治县、高台县、甘州区、山丹县)

昌都市(丁青县、贡觉县、江达县、洛隆县、察雅县、类乌齐县、左贡县、卡若区、边坝县、八宿县、芒康县)

宜春市(丰城市、高安市、铜鼓县、靖安县、宜丰县、万载县、奉新县、上高县、樟树市、袁州区)

怀化市(沅陵县、靖州苗族侗族自治县、会同县、辰溪县、洪江市、芷江侗族自治县、麻阳苗族自治县、中方县、通道侗族自治县、新晃侗族自治县、鹤城区、溆浦县)

  来源:瞭望东方周刊

  在医疗方面,更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。

  《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅

  2024年10月14日,北京安贞医院通州院区就诊大厅(李欣/摄)

  党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署,包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理;促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。

  2009年,国家启动医药卫生体制改革伊始,刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年,他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年,首次国家医保药品目录谈判(以下简称“国谈”)启动,刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作,并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。

  近日,《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员,北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。

  刘国恩

  加快建设分级诊疗体系

  《瞭望东方周刊》:当前医疗改革的首要目标是什么?

  刘国恩:在医疗方面,更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。

  分级诊疗,简而言之,就是根据患者病情的轻重缓急,将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级:三级医院、二级医院和基层医疗机构(社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等)。

  当下,三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院,门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时,基层医疗机构患者稀少,医疗资源得不到充分有效利用。

  患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系,不管是小病还是大病,慢性病还是传染病,急症诊疗还是长期治疗,都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医,但也导致患者时间成本和医疗费用高昂,有效分级诊疗受阻。

  中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势,所以急诊部必不可少,各国也都是如此;住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障,也不可缺失,但门诊部在世界上的大多数国家,尤其在发达国家较为罕见。之所以如此,是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度,导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明,70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。

  2024年9月5日,浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务(徐昱/摄)

  根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》,2011年,全国总诊疗人次为62.7亿,到了2021年,这一数字已经上涨到84.7亿,增长35%。然而,在增长的诊疗人次中,基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿,增幅为12%。相比之下,三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿,增幅高达148%。

  这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下,大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”,还任重道远。

  《瞭望东方周刊》:分级诊疗有何好处?

  刘国恩:如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊,这将带来诸多好处。

  首先,这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺,不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者,从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。

  其次,对患者而言,如果在社区就能获得优质门诊服务,则无需到大医院排队挂号,不仅节省大量时间、费用,还能获得社区医生更耐心的问诊。当前,许多患者反映在大医院看门诊时,医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间,更顾不上好的态度。但在社区,由于患者数量相对较少,医生可以有更多时间与患者沟通,提供更温馨、更人性化的服务,这不仅有助于提升医疗质量,也有利于促进良好的医患关系。

  此外,随着患者数量增加,社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高,从而增强他们扎根社区服务的意愿。

  当然,患者可能会担心,在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好?事实上,大量国内外医学文献和医学实践表明,对于大多普通常见疾病的诊疗,专科专家并非最适合,而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识,能够从身体系统的角度看待疾病,从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色,为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看,全科医生更为见多识广,时间更充足,更了解社区居民,因此比专科专家更具优势。

  《瞭望东方周刊》:如何让患者愿意到社区看病?

  刘国恩:这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生,同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看,医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视,而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑,这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。

  在合格全科医生仍然短缺的发展阶段,内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色,但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今,虽提出了分级诊疗目标,但从服务供给侧看,全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。

  在此期间,虽然提出了医生可以多点执业,但因为相关制度配套尚未同步跟进,医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如,职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍,尤其是在社区的民营诊所。因此,大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗,这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。

  公立医院的改革成功,必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院,其中如何从服务供给侧发力是关键,即从大医院“解放”出医生,助力他们到社区去,到群众当中去,通过大量的社区诊所平台,为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色,从而把大医院留给重症、急诊患者。

  只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台,大医院如同“铁打的营盘”,医生变成“流水的兵”,基层医疗和三级医院上下联动,患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变,促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。

  医保改革成效显著

  《瞭望东方周刊》:你曾多次参与国谈,能否谈谈医保制度改革成效如何?

  刘国恩:2018年,国家医保局成立后,为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录,医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制,为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。

  首先,2018年起,国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前,药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段,缺乏明确的专家评审机制。另外,企业过去也难以预测评审周期,新药上市后需等待数年才可能进入医保目录,不仅影响了企业的运营效率,也延缓了居民获取新药的速度。2018年后,不仅为企业和居民提供了明确的时间预期,也大幅提高了新药进入医保的速度。

  其次,专家组的机制引入是此次改革的另一特点,包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成,他们凭借丰富的临床经验和专业知识,给出基于经验的意见;各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组,测算该药品进入医保后的医保基金承受能力;经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献,判断评估药物是否物有所值,从而给出经济学评价的建议。

  各专家组在集中评估期间,既不交流,也不见面讨论,尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后,形成最终谈判组所需的信封建议支付标准,再由谈判组与企业进行谈判,达成是否进入医保及支付标准的共识。

  《瞭望东方周刊》:如何让参保人都能享受到应有的医疗保障?

  刘国恩:2019年之前,全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗,三者的报销比例和保障范围都不尽相同。

  经过逐年不断完善,到2019年,全国范围内的城乡医保完成并轨,实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。

  与此同时,我们也应认识到,目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异,这也需要有更高层面的改革设计。

  当然,从提高资源配置效率和公平的角度看,如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题,进一步升级全民医保体系,将是国家医保制度的更大进步,这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。

  合力助推创新药发展

  《瞭望东方周刊》:医保购买与新药投资回报如何平衡?

  刘国恩:任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美,基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说,现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短,企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展,但进医保也降低了自主定价权,如果回报率降低,也会在一定程度影响持续创新投入。

  在机遇与挑战并存时,如何制定长期研发计划,成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付,又能更好促进国内的医药创新,是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。

  从药物经济学评价的角度看,我们最关注的是新药成本和健康收益的关系,后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命,即所谓的质量调整生命年(QALY)。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议:相对于现有临床可及的药物,如果1款新药能够延长患者1年的QALY,只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍,都属于物有所值的可推荐医保支付范围,具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。

  就目前中国的情况而言,自2018年国家医保局成立以来,我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言,医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP,并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜,提升到了1.5倍到2倍GDP以上。

  可以看出,国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金,这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本,财政源自税收,个人缴费为税后可支配收入,归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下,人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康,这需要个人进行取舍。从国家层面来看,将健康作为优先发展战略,通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。

  另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大,是否有可能调整结余资金的比例,使其更为合理用于当年支付,从而能够从支付标准上给创新药企更多支持,避免企业因过高财务压力而面临财务危机,从而影响医药创新步伐。

  我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上,在2023年,全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查,根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文,药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。

  《瞭望东方周刊》:创新药发展为何重要?

  刘国恩:近年来,国家强调创新驱动发展。环顾全球,各国在研发创新的投入上,医药产业的研发投入几乎一直高居榜首,根据美国500强的股市数据,医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此,如果一个国家要走创新驱动发展道路,医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。

  当下,我们有理由思考如何更好支持医药创新,除了提升医保支付标准外,还可以探索其他方式,包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统,让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力,又能满足部分特殊群体需求,还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物,也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报,更好促进持续的技术创新,进而可能更快惠及大众。

  2024年12月17日,在青海省海南藏族自治州共和县中医院,医生高俊萍(右)在给患者做心电图(张龙/摄)

  《瞭望东方周刊》:2016年,国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出,“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大?

  刘国恩:根据大量中外医学文献的证据,人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言,决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件,包括遗传基因、生活环境以及医疗资源,另一半则取决于“内因”的健康生活方式,包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。

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