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清远市(清新区、连山壮族瑶族自治县、连州市、佛冈县、清城区、连南瑶族自治县、阳山县、英德市)
镇江市(扬中市、句容市、京口区、润州区、丹阳市、丹徒区)
延安市(甘泉县、延川县、宜川县、宝塔区、安塞区、富县、子长市、黄龙县、洛川县、延长县、黄陵县、吴起县、志丹县)
山南市(措美县、扎囊县、桑日县、贡嘎县、错那市、加查县、浪卡子县、洛扎县、隆子县、琼结县、曲松县、乃东区)
上海市(静安区、金山区、徐汇区、崇明区、奉贤区、普陀区、黄浦区、嘉定区、浦东新区、闵行区、长宁区、青浦区、杨浦区、松江区、虹口区、宝山区)
陇南市(徽县、西和县、文县、武都区、礼县、两当县、宕昌县、成县、康县)
贵港市(平南县、港南区、桂平市、港北区、覃塘区)
五指山市(昌江黎族自治县、万宁市、陵水黎族自治县、定安县、东方市、临高县、屯昌县、文昌市、白沙黎族自治县、保亭黎族苗族自治县、琼海市、琼中黎族苗族自治县、澄迈县、乐东黎族自治县)
太原市(古交市、清徐县、杏花岭区、阳曲县、娄烦县、晋源区、迎泽区、尖草坪区、万柏林区、小店区)
昌吉回族自治州(阜康市、呼图壁县、奇台县、玛纳斯县、木垒哈萨克自治县、吉木萨尔县、昌吉市)
呼伦贝尔市(莫力达瓦达斡尔族自治旗、扎赉诺尔区、海拉尔区、新巴尔虎左旗、陈巴尔虎旗、牙克石市、阿荣旗、扎兰屯市、额尔古纳市、根河市、新巴尔虎右旗、鄂伦春自治旗、满洲里市、鄂温克族自治旗)
梅州市(平远县、五华县、梅江区、梅县区、蕉岭县、丰顺县、兴宁市、大埔县)
武威市(凉州区、民勤县、古浪县、天祝藏族自治县)
汉中市(南郑区、宁强县、略阳县、留坝县、城固县、西乡县、佛坪县、镇巴县、洋县、勉县、汉台区)
怀化市(中方县、鹤城区、洪江市、会同县、辰溪县、靖州苗族侗族自治县、麻阳苗族自治县、沅陵县、新晃侗族自治县、芷江侗族自治县、溆浦县、通道侗族自治县)
深圳市(龙岗区、盐田区、光明区、宝安区、南山区、龙华区、福田区、罗湖区、坪山区)
郑州市(二七区、金水区、新密市、惠济区、上街区、巩义市、登封市、新郑市、中牟县、管城回族区、中原区、荥阳市)
辽阳市(辽阳县、宏伟区、文圣区、白塔区、灯塔市、弓长岭区、太子河区)
泸州市(叙永县、江阳区、纳溪区、古蔺县、合江县、龙马潭区、泸县)
钦州市(浦北县、灵山县、钦北区、钦南区)
普洱市(景东彝族自治县、镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县、宁洱哈尼族彝族自治县、景谷傣族彝族自治县、西盟佤族自治县、思茅区、墨江哈尼族自治县、孟连傣族拉祜族佤族自治县、江城哈尼族彝族自治县、澜沧拉祜族自治县)
西藏自治区
吕梁市(交城县、交口县、石楼县、文水县、岚县、兴县、柳林县、汾阳市、离石区、孝义市、方山县、临县、中阳县)
兰州市(榆中县、永登县、皋兰县、红古区、安宁区、七里河区、城关区、西固区)
长沙市(岳麓区、天心区、宁乡市、雨花区、开福区、望城区、浏阳市、长沙县、芙蓉区)
玉树藏族自治州(杂多县、治多县、玉树市、囊谦县、曲麻莱县、称多县)
宁夏回族自治区
惠州市(龙门县、博罗县、惠东县、惠城区、惠阳区)
唐山市(滦南县、滦州市、丰南区、丰润区、古冶区、遵化市、路北区、路南区、迁安市、玉田县、曹妃甸区、迁西县、乐亭县、开平区)
雅安市(芦山县、名山区、雨城区、汉源县、荥经县、天全县、石棉县、宝兴县)
锦州市(北镇市、凌河区、义县、太和区、古塔区、黑山县、凌海市)
黄石市(西塞山区、铁山区、阳新县、下陆区、黄石港区、大冶市)
石家庄市(赵县、鹿泉区、无极县、新华区、平山县、灵寿县、井陉县、元氏县、长安区、裕华区、新乐市、桥西区、晋州市、藁城区、正定县、高邑县、行唐县、深泽县、赞皇县、井陉矿区、栾城区、辛集市)
三亚市(海棠区、天涯区、吉阳区、崖州区)
克孜勒苏柯尔克孜自治州(乌恰县、阿克陶县、阿合奇县、阿图什市)
遵义市(余庆县、凤冈县、正安县、汇川区、湄潭县、赤水市、务川仡佬族苗族自治县、播州区、绥阳县、道真仡佬族苗族自治县、习水县、仁怀市、红花岗区、桐梓县)
濮阳市(濮阳县、台前县、华龙区、清丰县、范县、南乐县)
南昌市(青云谱区、红谷滩区、东湖区、西湖区、进贤县、南昌县、新建区、青山湖区、安义县)
济南市(莱芜区、市中区、历下区、长清区、槐荫区、历城区、钢城区、天桥区、商河县、章丘区、平阴县、济阳区)
湘潭市(韶山市、岳塘区、湘潭县、湘乡市、雨湖区)
邢台市(任泽区、威县、柏乡县、南宫市、沙河市、平乡县、巨鹿县、清河县、临西县、隆尧县、内丘县、新河县、广宗县、临城县、襄都区、信都区、宁晋县、南和区)
开封市(禹王台区、祥符区、杞县、通许县、顺河回族区、尉氏县、兰考县、鼓楼区、龙亭区)
阜阳市(颍上县、颍东区、颍州区、太和县、临泉县、阜南县、颍泉区、界首市)
西双版纳傣族自治州(勐腊县、景洪市、勐海县)
昌都市(贡觉县、边坝县、卡若区、左贡县、察雅县、八宿县、江达县、丁青县、芒康县、洛隆县、类乌齐县)
合肥市(巢湖市、瑶海区、肥西县、肥东县、长丰县、庐阳区、包河区、蜀山区、庐江县)
聊城市(莘县、临清市、高唐县、东阿县、东昌府区、阳谷县、冠县、茌平区)
承德市(鹰手营子矿区、围场满族蒙古族自治县、双滦区、隆化县、承德县、平泉市、丰宁满族自治县、宽城满族自治县、滦平县、兴隆县、双桥区)
无锡市(江阴市、宜兴市、梁溪区、锡山区、新吴区、滨湖区、惠山区)
楚雄彝族自治州(双柏县、牟定县、楚雄市、大姚县、武定县、禄丰市、永仁县、南华县、姚安县、元谋县)
运城市(芮城县、新绛县、河津市、临猗县、垣曲县、夏县、绛县、平陆县、盐湖区、闻喜县、万荣县、稷山县、永济市)
连云港市(东海县、连云区、赣榆区、灌南县、海州区、灌云县)
日照市(五莲县、莒县、东港区、岚山区)
长治市(沁县、沁源县、武乡县、壶关县、潞城区、屯留区、上党区、长子县、黎城县、襄垣县、平顺县、潞州区)
抚州市(资溪县、南丰县、乐安县、广昌县、临川区、金溪县、南城县、崇仁县、宜黄县、黎川县、东乡区)
曲靖市(麒麟区、会泽县、沾益区、陆良县、师宗县、马龙区、罗平县、富源县、宣威市)
衢州市(常山县、柯城区、衢江区、开化县、龙游县、江山市)
怒江傈僳族自治州(泸水市、福贡县、贡山独龙族怒族自治县、兰坪白族普米族自治县)
衡水市(景县、武邑县、冀州区、饶阳县、安平县、枣强县、深州市、阜城县、桃城区、故城县、武强县)
抚顺市(清原满族自治县、东洲区、抚顺县、顺城区、新抚区、望花区、新宾满族自治县)
洛阳市(孟津区、老城区、西工区、汝阳县、偃师区、伊川县、宜阳县、嵩县、新安县、涧西区、瀍河回族区、洛宁县、洛龙区、栾川县)
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宜宾市(兴文县、叙州区、珙县、长宁县、翠屏区、南溪区、高县、屏山县、筠连县、江安县)
廊坊市(永清县、香河县、大城县、三河市、大厂回族自治县、文安县、固安县、广阳区、安次区、霸州市)
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苏州市(张家港市、相城区、吴江区、姑苏区、太仓市、吴中区、常熟市、昆山市、虎丘区)
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员工受伤单位反获利，雇主责任险岂能沦为“摇钱树”？
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一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保。专家建议，应加快构建保险行业信息共享平台，实现全行业联防联控；同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。
某起工伤事故中，劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元，该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日，江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险诈骗案。随着案件调查的深入，涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出，涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中，一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋，利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保，使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利，企业还会重视生产安全吗？
骗保手段花样百出
作为一种商业保险，雇主责任险由雇主自愿投保，能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任，其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。
北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者，这一险种设立的初衷是降低企业经营风险，同时也可与工伤保险互为补充，共同为劳动者保驾护航。
“从理赔流程上讲，员工发生事故伤害后，企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议，方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示，传统模式下，雇主责任险的投保必须基于劳动关系，而随着用工模式日益多元，雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展，市场对该险种的需求也水涨船高。
供需两旺的态势下，一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中，当事人张某在车间作业时不慎摔倒，经医院诊断为胫腓骨干骨折，随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议，并制造虚假的高额赔付流水，使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时，张某被要求在保险公司电话回访时，谎称已收到赔偿款项。
在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙，为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后，该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定，伪造赔付证明材料和垫付款资金流水，同时申报保险理赔。在理赔款到账后，通过各种理由诱骗、威胁被投保人，非法占有保险赔偿金。
“除了超额索赔、重复索赔，一些不法分子还直接虚构工伤事故，或将非工伤事故包装成工伤，伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料，以骗取保险赔偿。”张清鑫表示，近年来，针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化，手段越发隐蔽而复杂。
骗保得逞带来诸多不良影响
骗保行为何以频频得逞？记者采访发现，这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关，同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。
“当前，部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者，一方面，有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛，核查手段较为单一；另一方面，如今很多保险公司开通了线上业务，企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区，这给核实事故情况带来难度，增加了理赔风险。
此外，王天玉表示，保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制，一些不法分子便是瞅准这个空子，向多家保险公司重复投保雇主责任险，然后分别申请理赔、获取超额赔偿。
“雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序，对第三方机构依赖程度较深，可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。
如果雇主责任险成为“敛财工具”，将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为，大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说，赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性，甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营，保险公司或将提高雇主责任险的保费费率，这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。
常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示，在类似案件中，发生工伤事故非但没有造成企业损失，反而使其从中获利，一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全，严重损害劳动者利益。
多方协力堵上规则漏洞
2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确，要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示，推动雇主责任险回归多赢初衷，需要进一步堵上规则漏洞，也需要链条上各主体密切配合。
“不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大，犯罪团伙跨区域作案，影响范围甚广。对此，监管部门应加大打击和惩戒力度，斩断背后的黑灰产链条，提高违法成本，并及时公布典型案例，实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。
今年1月，金融监管总局相关负责人表示，将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
张清鑫建议保险公司，可以根据市场需求和风险状况，优化雇主责任险的产品条款和理赔流程，还可结合不同行业特点，开发个性化、差异化的保险产品。同时，建立健全风险评估和预警机制，在对欺诈行为的识别和防范中，引入大数据、人工智能等技术手段。
“保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为，应加快构建保险行业信息共享平台，方便跨公司、跨地域的数据交换，从而遏制多头投保、重复索赔，实现全行业联防联控。
此外，王天玉建议，劳动者要增强法律意识和自我保护意识，切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔，要注意留存证据，不签署空白协议，如实向保险公司反映情况，避免自身成为保险诈骗中的一环。
本报记者陈曦《工人日报》(2025年04月18日05版)
新闻结尾
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