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大理白族自治州(宾川县、巍山彝族回族自治县、永平县、鹤庆县、弥渡县、漾濞彝族自治县、剑川县、洱源县、大理市、云龙县、祥云县、南涧彝族自治县)
银川市(贺兰县、兴庆区、西夏区、永宁县、金凤区、灵武市)
锦州市(北镇市、凌河区、古塔区、黑山县、凌海市、太和区、义县)
安阳市(滑县、安阳县、林州市、北关区、汤阴县、文峰区、内黄县、龙安区、殷都区)
四平市(双辽市、铁东区、伊通满族自治县、铁西区、梨树县)
通辽市(霍林郭勒市、科尔沁左翼后旗、科尔沁左翼中旗、开鲁县、科尔沁区、奈曼旗、扎鲁特旗、库伦旗)
榆林市(神木市、佳县、靖边县、清涧县、横山区、吴堡县、榆阳区、子洲县、府谷县、绥德县、米脂县、定边县)
塔城地区(沙湾市、乌苏市、额敏县、和布克赛尔蒙古自治县、托里县、塔城市、裕民县)
菏泽市(曹县、定陶区、郓城县、东明县、牡丹区、巨野县、鄄城县、单县、成武县)
荆州市(松滋市、荆州区、公安县、沙市区、石首市、洪湖市、江陵县、监利市)
漳州市(漳浦县、诏安县、东山县、龙文区、芗城区、平和县、华安县、云霄县、长泰区、龙海区、南靖县)
海口市(美兰区、琼山区、秀英区、龙华区)
黄石市(黄石港区、大冶市、铁山区、西塞山区、阳新县、下陆区)
萍乡市(芦溪县、湘东区、安源区、莲花县、上栗县)
杭州市(西湖区、淳安县、上城区、拱墅区、临安区、富阳区、建德市、桐庐县、余杭区、萧山区、临平区、滨江区、钱塘区)
佛山市(禅城区、顺德区、南海区、三水区、高明区)
内江市(威远县、东兴区、市中区、隆昌市、资中县)
大庆市(萨尔图区、让胡路区、大同区、龙凤区、红岗区、肇州县、肇源县、杜尔伯特蒙古族自治县、林甸县)
来宾市(忻城县、兴宾区、武宣县、象州县、合山市、金秀瑶族自治县)
拉萨市(曲水县、墨竹工卡县、城关区、堆龙德庆区、达孜区、当雄县、林周县、尼木县)
海东市(循化撒拉族自治县、平安区、乐都区、化隆回族自治县、互助土族自治县、民和回族土族自治县)
十堰市(竹山县、竹溪县、张湾区、郧阳区、丹江口市、房县、郧西县、茅箭区)
淄博市(张店区、桓台县、沂源县、临淄区、高青县、周村区、淄川区、博山区)
安康市(平利县、石泉县、岚皋县、汉阴县、宁陕县、汉滨区、旬阳市、白河县、紫阳县、镇坪县)
泰安市(岱岳区、宁阳县、新泰市、东平县、泰山区、肥城市)
辽阳市(文圣区、灯塔市、太子河区、白塔区、宏伟区、辽阳县、弓长岭区)
怀化市(溆浦县、麻阳苗族自治县、芷江侗族自治县、洪江市、辰溪县、鹤城区、沅陵县、中方县、新晃侗族自治县、通道侗族自治县、靖州苗族侗族自治县、会同县)
朔州市(应县、平鲁区、山阴县、右玉县、朔城区、怀仁市)
眉山市(丹棱县、洪雅县、仁寿县、青神县、东坡区、彭山区)
运城市(盐湖区、万荣县、新绛县、闻喜县、临猗县、芮城县、永济市、垣曲县、河津市、平陆县、绛县、夏县、稷山县)
凉山彝族自治州(昭觉县、会东县、德昌县、普格县、木里藏族自治县、盐源县、甘洛县、布拖县、会理市、喜德县、金阳县、宁南县、雷波县、西昌市、越西县、美姑县、冕宁县)
珠海市(斗门区、金湾区、香洲区)
平顶山市(湛河区、鲁山县、新华区、郏县、舞钢市、叶县、宝丰县、卫东区、石龙区、汝州市)
台州市(玉环市、温岭市、临海市、黄岩区、路桥区、天台县、椒江区、仙居县、三门县)
景德镇市(昌江区、珠山区、浮梁县、乐平市)
哈尔滨市(五常市、方正县、呼兰区、通河县、巴彦县、平房区、道里区、木兰县、道外区、南岗区、双城区、松北区、香坊区、阿城区、尚志市、依兰县、延寿县、宾县)
邢台市(内丘县、临城县、宁晋县、清河县、威县、任泽区、沙河市、南宫市、平乡县、临西县、新河县、信都区、襄都区、广宗县、巨鹿县、柏乡县、隆尧县、南和区)
怒江傈僳族自治州(福贡县、泸水市、兰坪白族普米族自治县、贡山独龙族怒族自治县)
大连市(旅顺口区、瓦房店市、长海县、甘井子区、西岗区、沙河口区、普兰店区、庄河市、中山区、金州区)
鞍山市(海城市、铁东区、立山区、铁西区、台安县、千山区、岫岩满族自治县)
玉林市(福绵区、容县、玉州区、兴业县、北流市、陆川县、博白县)
林芝市(察隅县、波密县、工布江达县、朗县、米林市、墨脱县、巴宜区)
鄂州市(鄂城区、梁子湖区、华容区)
肇庆市(鼎湖区、德庆县、怀集县、四会市、封开县、端州区、高要区、广宁县)
铁岭市(清河区、开原市、铁岭县、昌图县、银州区、调兵山市、西丰县)
咸阳市(礼泉县、兴平市、永寿县、武功县、泾阳县、渭城区、三原县、淳化县、彬州市、旬邑县、长武县、杨陵区、秦都区、乾县)
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海北藏族自治州(门源回族自治县、祁连县、海晏县、刚察县)
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金华市(磐安县、婺城区、金东区、东阳市、武义县、兰溪市、永康市、浦江县、义乌市)
巴中市(通江县、南江县、平昌县、巴州区、恩阳区)
固原市(彭阳县、泾源县、隆德县、原州区、西吉县)
宿迁市(沭阳县、泗阳县、宿城区、宿豫区、泗洪县)
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黄南藏族自治州(泽库县、河南蒙古族自治县、同仁市、尖扎县)
铜陵市(铜官区、义安区、郊区、枞阳县)
达州市(达川区、万源市、开江县、渠县、通川区、宣汉县、大竹县)
克拉玛依市(白碱滩区、克拉玛依区、独山子区、乌尔禾区)
自贡市(贡井区、自流井区、富顺县、荣县、沿滩区、大安区)
嘉峪关市
商丘市(民权县、夏邑县、柘城县、宁陵县、梁园区、睢阳区、永城市、睢县、虞城县)
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博尔塔拉蒙古自治州(阿拉山口市、博乐市、精河县、温泉县)
连云港市(赣榆区、东海县、连云区、海州区、灌南县、灌云县)
平凉市(静宁县、灵台县、华亭市、泾川县、崇信县、崆峒区、庄浪县)
南平市(政和县、邵武市、松溪县、浦城县、顺昌县、建瓯市、延平区、光泽县、武夷山市、建阳区)
新疆维吾尔自治区
张掖市(民乐县、高台县、山丹县、甘州区、肃南裕固族自治县、临泽县)
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池州市(青阳县、石台县、贵池区、东至县)
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虚构或夸大工伤事故以骗取高额赔付、用同一工伤事故向多家保险公司重复索赔……
员工受伤单位反获利，雇主责任险岂能沦为“摇钱树”？
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一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保。专家建议，应加快构建保险行业信息共享平台，实现全行业联防联控；同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。
某起工伤事故中，劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元，该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日，江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险诈骗案。随着案件调查的深入，涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出，涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中，一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋，利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保，使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利，企业还会重视生产安全吗？
骗保手段花样百出
作为一种商业保险，雇主责任险由雇主自愿投保，能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任，其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。
北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者，这一险种设立的初衷是降低企业经营风险，同时也可与工伤保险互为补充，共同为劳动者保驾护航。
“从理赔流程上讲，员工发生事故伤害后，企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议，方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示，传统模式下，雇主责任险的投保必须基于劳动关系，而随着用工模式日益多元，雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展，市场对该险种的需求也水涨船高。
供需两旺的态势下，一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中，当事人张某在车间作业时不慎摔倒，经医院诊断为胫腓骨干骨折，随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议，并制造虚假的高额赔付流水，使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时，张某被要求在保险公司电话回访时，谎称已收到赔偿款项。
在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙，为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后，该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定，伪造赔付证明材料和垫付款资金流水，同时申报保险理赔。在理赔款到账后，通过各种理由诱骗、威胁被投保人，非法占有保险赔偿金。
“除了超额索赔、重复索赔，一些不法分子还直接虚构工伤事故，或将非工伤事故包装成工伤，伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料，以骗取保险赔偿。”张清鑫表示，近年来，针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化，手段越发隐蔽而复杂。
骗保得逞带来诸多不良影响
骗保行为何以频频得逞？记者采访发现，这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关，同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。
“当前，部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者，一方面，有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛，核查手段较为单一；另一方面，如今很多保险公司开通了线上业务，企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区，这给核实事故情况带来难度，增加了理赔风险。
此外，王天玉表示，保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制，一些不法分子便是瞅准这个空子，向多家保险公司重复投保雇主责任险，然后分别申请理赔、获取超额赔偿。
“雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序，对第三方机构依赖程度较深，可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。
如果雇主责任险成为“敛财工具”，将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为，大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说，赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性，甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营，保险公司或将提高雇主责任险的保费费率，这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。
常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示，在类似案件中，发生工伤事故非但没有造成企业损失，反而使其从中获利，一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全，严重损害劳动者利益。
多方协力堵上规则漏洞
2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确，要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示，推动雇主责任险回归多赢初衷，需要进一步堵上规则漏洞，也需要链条上各主体密切配合。
“不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大，犯罪团伙跨区域作案，影响范围甚广。对此，监管部门应加大打击和惩戒力度，斩断背后的黑灰产链条，提高违法成本，并及时公布典型案例，实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。
今年1月，金融监管总局相关负责人表示，将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
张清鑫建议保险公司，可以根据市场需求和风险状况，优化雇主责任险的产品条款和理赔流程，还可结合不同行业特点，开发个性化、差异化的保险产品。同时，建立健全风险评估和预警机制，在对欺诈行为的识别和防范中，引入大数据、人工智能等技术手段。
“保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为，应加快构建保险行业信息共享平台，方便跨公司、跨地域的数据交换，从而遏制多头投保、重复索赔，实现全行业联防联控。
此外，王天玉建议，劳动者要增强法律意识和自我保护意识，切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔，要注意留存证据，不签署空白协议，如实向保险公司反映情况，避免自身成为保险诈骗中的一环。
本报记者陈曦《工人日报》(2025年04月18日05版)
新闻结尾
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