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全国服务区域：
襄阳市(老河口市、樊城区、保康县、谷城县、襄城区、枣阳市、襄州区、南漳县、宜城市)
延安市(富县、吴起县、延长县、黄龙县、洛川县、黄陵县、子长市、志丹县、甘泉县、宝塔区、安塞区、宜川县、延川县)
黔东南苗族侗族自治州(剑河县、岑巩县、锦屏县、黎平县、凯里市、从江县、镇远县、黄平县、天柱县、丹寨县、台江县、麻江县、榕江县、三穗县、雷山县、施秉县)
宣城市(泾县、宁国市、绩溪县、广德市、宣州区、旌德县、郎溪县)
呼伦贝尔市(满洲里市、莫力达瓦达斡尔族自治旗、扎兰屯市、阿荣旗、牙克石市、陈巴尔虎旗、扎赉诺尔区、鄂温克族自治旗、鄂伦春自治旗、根河市、海拉尔区、额尔古纳市、新巴尔虎左旗、新巴尔虎右旗)
阿勒泰地区(吉木乃县、布尔津县、哈巴河县、阿勒泰市、青河县、富蕴县、福海县)
亳州市(谯城区、利辛县、蒙城县、涡阳县)
攀枝花市(西区、仁和区、米易县、东区、盐边县)
潍坊市(坊子区、安丘市、潍城区、诸城市、临朐县、昌邑市、寿光市、寒亭区、昌乐县、高密市、奎文区、青州市)
梅州市(梅江区、梅县区、兴宁市、大埔县、蕉岭县、五华县、丰顺县、平远县)
遂宁市(大英县、射洪市、安居区、蓬溪县、船山区)
随州市(随县、曾都区、广水市)
西宁市(城西区、湟中区、大通回族土族自治县、城北区、湟源县、城中区、城东区)
漯河市(召陵区、舞阳县、临颍县、郾城区、源汇区)
德阳市(中江县、什邡市、旌阳区、绵竹市、罗江区、广汉市)
平凉市(华亭市、灵台县、静宁县、庄浪县、泾川县、崇信县、崆峒区)
惠州市(龙门县、惠城区、惠阳区、惠东县、博罗县)
沈阳市(铁西区、辽中区、新民市、皇姑区、沈北新区、于洪区、大东区、苏家屯区、沈河区、法库县、和平区、浑南区、康平县)
咸阳市(淳化县、渭城区、永寿县、杨陵区、礼泉县、秦都区、武功县、泾阳县、旬邑县、兴平市、彬州市、长武县、三原县、乾县)
东莞市
通辽市(科尔沁左翼中旗、科尔沁区、库伦旗、科尔沁左翼后旗、奈曼旗、霍林郭勒市、开鲁县、扎鲁特旗)
防城港市(上思县、东兴市、防城区、港口区)
儋州市
白银市(白银区、会宁县、平川区、景泰县、靖远县)
株洲市(茶陵县、攸县、天元区、芦淞区、醴陵市、炎陵县、渌口区、石峰区、荷塘区)
商洛市(商南县、镇安县、丹凤县、山阳县、商州区、柞水县、洛南县)
伊春市(乌翠区、丰林县、南岔县、汤旺县、嘉荫县、金林区、伊美区、铁力市、友好区、大箐山县)
齐齐哈尔市(龙沙区、梅里斯达斡尔族区、铁锋区、建华区、泰来县、克山县、富拉尔基区、昂昂溪区、讷河市、依安县、克东县、拜泉县、龙江县、甘南县、富裕县、碾子山区)
晋中市(榆次区、寿阳县、榆社县、祁县、灵石县、和顺县、太谷区、介休市、左权县、平遥县、昔阳县)
陇南市(宕昌县、康县、两当县、文县、成县、西和县、礼县、武都区、徽县)
黄石市(下陆区、阳新县、西塞山区、铁山区、大冶市、黄石港区)
阳泉市(矿区、盂县、平定县、城区、郊区)
济南市(历城区、天桥区、商河县、长清区、市中区、钢城区、章丘区、历下区、济阳区、莱芜区、槐荫区、平阴县)
武威市(天祝藏族自治县、凉州区、民勤县、古浪县)
广安市(华蓥市、岳池县、前锋区、邻水县、广安区、武胜县)
大同市(浑源县、新荣区、阳高县、云冈区、灵丘县、云州区、天镇县、左云县、广灵县、平城区)
岳阳市(云溪区、汨罗市、岳阳县、湘阴县、临湘市、华容县、岳阳楼区、平江县、君山区)
盘锦市(盘山县、大洼区、双台子区、兴隆台区)
温州市(洞头区、苍南县、鹿城区、龙港市、平阳县、瓯海区、泰顺县、乐清市、永嘉县、文成县、瑞安市、龙湾区)
黄冈市(浠水县、武穴市、罗田县、团风县、黄州区、蕲春县、英山县、红安县、黄梅县、麻城市)
铁岭市(调兵山市、开原市、西丰县、清河区、昌图县、银州区、铁岭县)
周口市(扶沟县、太康县、沈丘县、郸城县、项城市、鹿邑县、淮阳区、商水县、川汇区、西华县)
中卫市(海原县、沙坡头区、中宁县)
铜陵市(郊区、义安区、铜官区、枞阳县)
宜宾市(兴文县、高县、江安县、长宁县、翠屏区、叙州区、珙县、筠连县、屏山县、南溪区)
晋城市(高平市、城区、阳城县、陵川县、沁水县、泽州县)
昌吉回族自治州(玛纳斯县、昌吉市、阜康市、吉木萨尔县、木垒哈萨克自治县、奇台县、呼图壁县)
石家庄市(新乐市、赵县、桥西区、无极县、栾城区、高邑县、行唐县、井陉矿区、晋州市、藁城区、长安区、新华区、元氏县、鹿泉区、深泽县、平山县、井陉县、正定县、辛集市、赞皇县、裕华区、灵寿县)
白城市(洮南市、洮北区、大安市、通榆县、镇赉县)
贵阳市(云岩区、开阳县、清镇市、修文县、观山湖区、白云区、花溪区、息烽县、乌当区、南明区)
长治市(潞城区、长子县、沁源县、壶关县、潞州区、屯留区、黎城县、平顺县、上党区、襄垣县、武乡县、沁县)
四平市(双辽市、铁东区、铁西区、梨树县、伊通满族自治县)
阿坝藏族羌族自治州(茂县、九寨沟县、小金县、理县、金川县、松潘县、汶川县、黑水县、阿坝县、壤塘县、若尔盖县、红原县、马尔康市)
济宁市(任城区、泗水县、梁山县、微山县、邹城市、鱼台县、嘉祥县、金乡县、曲阜市、汶上县、兖州区)
宜昌市(枝江市、远安县、长阳土家族自治县、宜都市、西陵区、点军区、夷陵区、兴山县、秭归县、伍家岗区、猇亭区、五峰土家族自治县、当阳市)
湘潭市(岳塘区、韶山市、湘潭县、雨湖区、湘乡市)
兰州市(城关区、西固区、红古区、永登县、安宁区、榆中县、七里河区、皋兰县)
唐山市(滦州市、古冶区、丰南区、路北区、路南区、滦南县、迁西县、遵化市、开平区、曹妃甸区、迁安市、丰润区、玉田县、乐亭县)
西双版纳傣族自治州(勐腊县、景洪市、勐海县)
怒江傈僳族自治州(兰坪白族普米族自治县、福贡县、泸水市、贡山独龙族怒族自治县)
衡水市(故城县、景县、武强县、武邑县、深州市、桃城区、安平县、阜城县、饶阳县、枣强县、冀州区)
伊犁哈萨克自治州(伊宁市、特克斯县、霍尔果斯市、尼勒克县、察布查尔锡伯自治县、昭苏县、霍城县、伊宁县、巩留县、奎屯市、新源县)
南宁市(兴宁区、宾阳县、马山县、江南区、良庆区、青秀区、隆安县、上林县、西乡塘区、武鸣区、横州市、邕宁区)
榆林市(吴堡县、清涧县、佳县、绥德县、子洲县、定边县、榆阳区、神木市、横山区、米脂县、靖边县、府谷县)
和田地区(和田县、于田县、皮山县、墨玉县、策勒县、和田市、民丰县、洛浦县)
海东市(互助土族自治县、乐都区、平安区、化隆回族自治县、民和回族土族自治县、循化撒拉族自治县)
迪庆藏族自治州(德钦县、维西傈僳族自治县、香格里拉市)
鹰潭市(贵溪市、余江区、月湖区)
楚雄彝族自治州(牟定县、双柏县、永仁县、姚安县、大姚县、禄丰市、武定县、楚雄市、南华县、元谋县)
济源市
邯郸市(肥乡区、广平县、复兴区、鸡泽县、武安市、馆陶县、磁县、涉县、邯山区、大名县、魏县、邱县、峰峰矿区、永年区、成安县、曲周县、临漳县、丛台区)
南京市(雨花台区、玄武区、高淳区、建邺区、秦淮区、鼓楼区、栖霞区、江宁区、浦口区、溧水区、六合区)
烟台市(莱阳市、蓬莱区、芝罘区、海阳市、龙口市、栖霞市、莱州市、牟平区、莱山区、招远市、福山区)
汕头市(澄海区、潮阳区、龙湖区、南澳县、潮南区、濠江区、金平区)
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宿州市(泗县、灵璧县、萧县、砀山县、埇桥区)
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山南市(加查县、隆子县、浪卡子县、乃东区、桑日县、措美县、曲松县、洛扎县、错那市、琼结县、贡嘎县、扎囊县)
无锡市(惠山区、新吴区、锡山区、滨湖区、梁溪区、江阴市、宜兴市)
汕尾市(海丰县、城区、陆丰市、陆河县)
邢台市(信都区、广宗县、宁晋县、柏乡县、平乡县、巨鹿县、威县、清河县、临西县、隆尧县、南和区、南宫市、新河县、沙河市、任泽区、襄都区、内丘县、临城县)
柳州市(城中区、柳北区、三江侗族自治县、融水苗族自治县、鱼峰区、鹿寨县、融安县、柳城县、柳江区、柳南区)
拉萨市(曲水县、达孜区、堆龙德庆区、林周县、城关区、当雄县、墨竹工卡县、尼木县)
来源：瞭望东方周刊
在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅
2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）
党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。
2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。
近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。
刘国恩
加快建设分级诊疗体系
《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？
刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。
当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。
患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。
中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。
2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）
根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。
这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。
《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？
刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。
首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。
其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。
此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。
当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。
《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？
刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。
在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。
在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。
公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。
只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。
医保改革成效显著
《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？
刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。
首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。
其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。
各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。
《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？
刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。
经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。
与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。
当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。
合力助推创新药发展
《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？
刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。
在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。
从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。
就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。
可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。
另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。
我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。
《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？
刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。
当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。
2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）
《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？
刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。
新闻结尾
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